かつて虫歯を詰める治療の主流であったアマルガム修復と現在行われている接着性コンポジットレジン修復についてエビデンスをもとに詳しく解説します。
3０年以上前に虫歯治療を行った方の中にはまだお口の中にそのまま銀色の小さな詰め物がとどまっているケースが散見されます。
かつて（30年ほど前）行われていた治療方法であるAF（アマルガムフィーリング）は、人体への有害性や修復法として色々な問題があるために、現在は存在しない修復法です。
歯科用アマルガム充填（AF）と非接着性修復の「本当のところ」を接着性コンポジットレジン修復と比較しながら最新エビデンスで読み解いていきましょう （安全性・欠点・代替策）
AFとは何か？ 歴史と材料特性
1.1 アマルガムの成分・物性（Hg合金としての特徴）
1.2 臨床的メリットと限界（耐久性・コスト・審美）
- 口腔内に残存するAFの現状
2.1 世界の規制動向（EUの2025年禁止、ミナマタ条約の影響）
2.2 日本・米国の位置づけ（FDA/ADA等の見解と通達） - アマルガムの人体リスク：何がわかっていて、何が未解決か
3.1 水銀蒸気暴露の量的評価（µg/日）と暴露源
3.2 小児RCT（NECAT/Casa Pia）が示した神経心理・腎機能への影響
3.3 過敏症・口腔扁平苔癬様病変の報告 - 非接着性修復（メカニカルリテンション）の構造的弊害
4.1 健全歯質の削除と歯冠強度低下（MOD・辺縁隆線喪失）
4.2 マージンシール・二次カリエス・亀裂進展のリスク - 接着修復・最小侵襲歯学（MID）のエビデンス
5.1 接着で守る歯質と破折予防（咬頭被覆の有効性）
5.2 コンポジットの寿命・失敗要因の現在地 - 既存AFを外すべきか？除去リスクと適応
6.1 FDAが除去を慎重に勧める理由（暴露増加・有益性不明）
6.2 妊娠・腎機能障害・アレルギー等ハイリスク群への配慮 - AFと代替材料の環境影響比較（ライフサイクル視点）
- 耐久性の比較：AF vs コンポジット vs 陶材/金合金
- 大きな窩洞の戦略：直接法か間接法か、咬頭被覆の判断
- 二次カリエス予防：接着・フッ化物・リスク管理の組合せ
- 保険・コスト・チェアタイム：臨床現実との折り合い
- 患者説明のコツ：科学的に誠実なリスクコミュニケーション
- 臨床ケーススタディ：AFから接着修復への置換設計
- よくある誤解Q&A：デトックス、全身疾患因果、SNS情報
- まとめと実践チェックリスト
1. AFとは何か？歴史と材料特性
1.1 アマルガムの成分・物性（Hg合金としての特徴）
アマルガム（AF＝アマルガムフィーリング）は、約50%の金属水銀（Hg）と銀・錫・銅などの粉末合金から成る歯科用充填材料です。
練和直後は可塑性を持ち、口腔内で硬化し、咬合への耐久性や操作許容性の広さ（湿潤に比較的強い）から長年、臼歯部修復の定番でした。
機械的性質としては圧縮強さに優れ、咬耗環境でも長期に機能する一方、材料自体はエナメル・象牙質に接着しません。
保持はアンダーカットなどの機械的リテンションに依存します。
また、長期的には表面が腐食して錆生成物がマージンギャップを部分的に埋める「自己シール」的挙動を示すことがあり、初期マイクロリーケージが時間とともに軽減される面も指摘されています。ただし腐食は審美性・変色や周囲歯質のアマルガムタトゥーの原因にもなります。
規制・公衆衛生面では、アマルガムは水銀排出源（診療室排水・廃棄・火葬時の大気放散など）としても扱われ、ミナマタ条約の「段階的削減（phase down）」の主要対象になってきました。科学的レビューや規制資料でも、アマルガムが水銀蒸気を少量放散する事実は共有されつつ、暴露量と健康影響の関係は集団・条件で異なることが繰り返し評価されています。
1.2 臨床的メリットと限界（耐久性・コスト・審美）
臨床メリットは、耐久性（特に湿潤管理が難しい環境での安定性）、コスト効率、テクニックの許容度の広さです。これらは公的医療の現場で重視され、世界的に長く支持されてきました。一方で欠点は明確で、
(1) 非接着性ゆえ健全歯質の追加削除が必要
(2) 審美性が低い（銀色）
(3) 環境負荷（Hg）
(4) アレルギーは稀だが存在
(5) 大規模窩洞で楔効果や辺縁隆線喪失による歯冠強度低下が起きうること
などです。
近年の接着修復（コンポジット・セラミック）の進化は、選択的カリエス除去や最小侵襲歯学（MID）と相性が良く、歯質保存と破折リスク低減を前面に押し出しています。とはいえ、材料選択はカリエスリスク・術野管理・窩洞サイズ・咬合など症例因子で変わるため、「万能解」はありません。
政策面では、EUが2025年1月1日から使用と輸出を原則禁止（一部移行猶予・医療上の必要性による例外あり）と踏み込んだことで、臨床現場の材料選択は世界的に加速的にシフトしています。
2. 口腔内に残存するAFの現状
2.1 世界の規制動向（EUの2025年禁止、ミナマタ条約の影響）
ミナマタ条約は水銀の供給・使用・排出を世界的に抑制する枠組みで、歯科領域ではアマルガムの段階的削減が盛り込まれています。EUはこれをさらに推し進め、2025年1月1日からアマルガムの使用・輸出を禁止、2026年6月30日まで限定的な猶予（医療上の必要性等に基づく使用、製造・輸入に関する経過措置）を設けつつ、実質的なフェーズアウトを開始しました。背景には、代替材料の普及と環境保護の観点があり、政策発表・報道でも「残存する意図的水銀使用の全面禁止」が繰り返し強調されています。イギリス歯科医師会（BDA）など一部団体は、コスト・アクセス面の影響を懸念する立場も示しており、地域の医療提供体制によっては移行の負荷が課題です。とはいえ、EUレベルの改正水銀規則は2024年7月30日に発効し、2025年以降の使用制限は既定路線となりました。
2.2 日本・米国の位置づけ（FDA/ADA等の見解と通達）
米FDAは総論として「一般集団ではアマルガム暴露により有害影響が生じる証拠は大勢として乏しい」としつつ、「特定のハイリスク群」（妊婦・授乳婦、胎児・小児、腎機能障害、既知の水銀過敏症など）についてアマルガム暴露を避ける選択を勧めています。また、良好なAFを健康上の理由なしに routine に除去することは推奨しない——除去時に短期的な暴露が増加し、利益が不明だからです。ADA/IADRは、暴露は安全域内であること、大規模試験で系統的有害性が示されていないことを整理しつつ、患者価値観・審美・環境を踏まえた材料選択の共同意思決定を推奨しています。
日本でもミナマタ条約批准後、排水分離器の装備など環境対策が標準化され、材料の多様化が進み、臨床現場では接着修復中心への移行が現実解となっています。
3. アマルガムの人体リスク：何がわかっていて、何が未解決か
3.1 水銀蒸気暴露の量的評価（µg/日）と暴露源
アマルガムは口腔内で微量の水銀蒸気（Hg⁰）を持続放散します。暴露量は充填面数、咀嚼・ブラキシズム、温度、除去・研磨などで変動します。
古典的レビューでは1〜20 µg/日程度の取り込みが推計され、除去時やドリリング時は局所的に蒸気濃度が急上昇し、数十分〜1時間以上高止まりすることが実験的に示されています。しかし、慢性的な一般患者の暴露は多くの指針で「低レベル」と分類され、尿中水銀はアマルガム面数と相関するが、毒性域には達しないことが大半です。
ATSDRやFDAの評価でも、高濃度職業曝露では神経・腎毒性が生じうる一方、一般患者のレベルでは閾値より低いと位置づけられています。
重要なのは、曝露がゼロではないこと、除去・交換で一時的に暴露が増えること、個体差（感受性）があることです。したがって、除去の適応はエビデンスと患者価値のバランスで決めるべきです。
除去時の曝露：高回転でのAF削合は、工学的対策を講じても蒸気濃度が安全基準を超えることがあるとの報告があり、手技・隔壁・吸引・冷却・分離器などの総合対策が必須です。
3.2 小児RCT（NECAT/Casa Pia）が示した神経心理・腎機能への影響
ランダム化比較試験（RCT）として有名なNECAT（米国）とCasa Pia（ポルトガル）は、アマルガム群とコンポジット群を比較し、5〜7年の追跡でIQ・記憶・注意・運動協調・腎機能などに有意な悪影響は認めないと結論しました。一方で、尿中水銀はアマルガム群で有意に上昇しており、曝露の存在自体は明確です。
「暴露はあるが、臨床的アウトカムへの影響は少なくとも中期では確認できない」——これがこれらRCTから得られる要旨です。RCTは小児における高水準の因果推論を提供し、規制当局の安全性評価の根拠の一つとなっています。ただし、より長期の影響、感受性の高いサブグループ、低用量慢性曝露の微妙な影響など、不確実性が残る領域もあります。
臨床的には、小児・胎児への配慮と材料選択の慎重さが現在のコンセンサスです。
3.3 過敏症・口腔扁平苔癬様病変の報告
水銀・金属アレルギーは頻度としては稀ですが、接触型過敏症による口腔扁平苔癬様病変（OLL）がアマルガム隣接部に出るケースが古くから報告されています。
パッチテスト等で感作が示唆され、該当修復物の置換で病変が寛解する症例報告やシリーズもあります。
一般集団に対する全身影響とは異なるメカニズムで、個別症例では置換が妥当となることがある点が臨床判断のポイントです。
頻度推定は研究により幅があり、確定診断（病理＋除去での反応）が重要です。アレルギー関連のリスクはFDAが挙げるハイリスク群にも含まれており、症状・病変の局在・他材料への交差反応を考慮して置換設計（代替材料選択）を行います。
4. 非接着性修復（メカニカルリテンション）の構造的弊害
4.1 健全歯質の削除と歯冠強度低下（MOD・辺縁隆線喪失）
アマルガムは歯質に接着しないため、アンダーカットやボックス形態など機械的保持を作る必要があります。これはしばしば健全なエナメル・象牙質の追加削除を意味し、特に臼歯部MOD（両側辺縁隆線を失う）では歯冠の曲げ剛性が大きく低下します。
臨床的に、大きなMODアマルガム後の裂溝〜咬頭亀裂はめずらしくありません。
これに対し、接着修復は「削って入れる」から「くっつけて補強する」へパラダイムを転換し、残存歯質の一体化（ユニトライゼーション）で亀裂進展を抑えることが可能です。
最小侵襲歯学（MID）のエビデンスでも、不要な健全歯質の削除を避けることが治療目標として明示され、選択的カリエス除去や部分被覆が推奨されています。
咬頭被覆（cuspal coverage）を含む接着設計は、痛みを伴うクラックトゥースの長期成績向上にも関連が示されており、非接着形態の限界を補う合理的な代替策になっています。
ポイント：「保持のために削る」設計は、短期の保持安定性と引き換えに長期の歯質耐久性を下げる可能性があります。接着は、そのトレードオフを緩和する設計自由度を提供します。
4.2 マージンシール・二次カリエス・亀裂進展のリスク
アマルガムは接着しないため、初期マージンギャップが生じやすく、腐食生成物による二次的シールが進むまで微少漏洩が起きます。これが必ずしも臨床失敗に直結するわけではないものの、プラーク停滞・二次カリエスの温床になりうる点は否めません。
一方、コンポジットは接着でギャップを抑えますが、重合収縮やテクニックセンシティビティゆえに術者・隔壁・湿潤管理に強く依存し、辺縁漏洩や二次カリエスを引き起こすこともあります。
結局のところ、非接着＝常に漏れる、接着＝常に漏れないではなく、設計・術式・リスク管理の勝負です。ただ、大きな窩洞で非接着の「楔効果」が亀裂進展に寄与しうること、接着＋咬頭被覆が破折リスク低減と関連することを裏づける臨床研究が蓄積してきました。
痛みを伴うクラックトゥースの直接コンポジット＋咬頭被覆では7年追跡で良好な成績が示され、部分被覆レストレーション（レジン/セラミック）の5年生存率90%超といった報告もあります。
5. 接着修復・最小侵襲歯学（MID）のエビデンス
5.1 接着で守る歯質と破折予防（咬頭被覆の有効性）
MIDは、病因への介入（プラーク・食習慣）→再石灰化→選択的除去→接着修復という段階的・保存的な考え方です。
接着技術の進歩（象牙質接着、ユニバーサルボンディング、サンドイッチ法など）は、形態的保持への依存を下げ、健全歯質を温存しながら機械的連続体を回復できます。
特に大きな窩洞やクラックのある臼歯では、咬頭被覆（オンレー/部分被覆クラウン）が歯冠強度と予後に寄与します。
RCTやレトロスペクティブ研究では、咬頭被覆コンポジットや間接レジン/セラミックが5年で約85〜90%台の生存、痛みの改善、再治療率の低さを示す報告が複数あり、非接着形態のMODアマルガムで懸念される破折に対し、構造的補強という明確な利点を提示しています。
素材選択はコンポジット（直接/間接）か陶材（e.max、ジルコニア等）か、咬合力・裂溝の位置・歯髄状態で最適化します。
適切な隔壁・接着手順・咬合調整が前提ですが、「最小限に削って最大限に補強する」という設計思想は、長期の歯質保存に合理的です。
エンド後臼歯は咬頭被覆ありの方が破折率が低いという系統的レビューがあり、接着＋被覆は構造耐久性の「保険」と考えられます。
5.2 コンポジットの寿命・失敗要因の現在地
耐久性比較では、時代・材質・術式によって結果が揺れます。
古いデータやハイリスク集団ではアマルガム優位のレビューもありますが、近年の大規模データではコンポジットの失敗率が低い/同等とする解析も登場しています。Cochrane 2021は低確実性ながらコンポジットの失敗・二次カリエスが多い傾向を報告。一方、2014〜2021年の数十万症例データではコンポジットの失敗率がアマルガムより低いとの解析もあり、術者要因・リスクプロファイル・隔壁管理が結果を左右している可能性が高いと考えられます。
総じて、小〜中等度の窩洞で湿潤管理が良好なら接着修復は長期的に有望で、大規模窩洞では咬頭被覆の有無がカギとなります。
高カリエスリスクや術野管理困難では、材料よりもリスクコントロール（う蝕管理・シーリング・定期管理）が生存率を決めます。
アマルガムフィーリング（AF）は、日本ではすでに行われていない治療ですが、
材料比較を表で示してみます。
| 指標 | アマルガム（AF） | コンポジットレジン（RF） |
| 接着 | しない（機械的保持） | する（象牙質・エナメルに化学的/機械的接着） |
| 歯質保存 | 追加削除が必要になりやすい | 選択的除去で歯質保存しやすい |
| 耐久性 | 湿潤に強く長期機能 | 技術依存。近年は同等〜上回る報告も（症例次第） |
| 二次カリエス | 低い/同等という報告も | 術式依存でバラつく。防湿：隔壁・隔離が鍵 |
| 破折リスク | 大窩洞で歯の弱体化 | 咬頭被覆で破折低減のエビデンスあり |
| 審美・環境 | ×／水銀の環境規制対象 | ○／水銀を含まず規制の影響少 |